浅谈国内常用促醒技术的疗效分析

随着诊疗方法、微创外科技术、各种危重疾监护仪器和设备的更新及社会紧急救护系统的逐步完善,危重疾病的死亡率明显降低。但是同时也产生了新的社会及医学问题──持续植物状态(persis-tent vegetative state,PVS)患者明显增多。据1998年的统计，我国PVS患者约7万～10万，并且呈现逐年递增趋势。此类患者死亡率高、致残严重，至今对PVS仍无特效的治疗方法，给社会及家庭带来巨大的负担，PVS已成为国内外密切关注的社会问题之一。有文献［1］报道，治疗外伤或脑卒中后持续植物状态半年至一年内促醒率约为38%；还有文献［2-3］报道，PVS意识恢复率约为16%至35%。本文据近年来国内外报道的常见的促醒疗法的现状作一综述。

１ PVS 的概念

美国神经病学院对于植物状态的临床定义是：“具有周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出的有意识的情感、行为反应的证据。”当这种认知丧失持续超过一段时间后，就称为PVS。我国的意识障碍专业组于1996年提出，凡植物状态患者持续1个月以上者可诊断为PVS。目前我国神经外科学会将创伤性损伤后3个月无意识活动，有睡眠-觉醒周期者确定为PVS[4]。

2诊断标准

中华医学会急诊学会意识障碍专业组，于1996年4月制订了我国PVS诊断标准。制定标准的原则是：能反映临床特点；有利于鉴别诊断，简明扼要，便于操作。2001年全国脑复苏持续植物状态诊断标准修订会议，国内高压氧治疗和脑复苏专家就PVS诊断和疗效标准进行了修订[5]。PVS诊断标准(2001，南京)[6]：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。②能自动睁眼或刺激下睁眼。③有睡眠-觉醒周期。④可有无目的的眼球跟踪活动。⑤不能理解和表达语言。⑥保持自主呼吸和血压。⑦下丘脑及脑干功能基本保存。植物状态持续1个月以上者才能定为持续性植物状态。

3临床表现

患者睁眼若视，貌似清醒，无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感等活动。无自发语言，也不能执行指令，有不规则的睡眠－醒觉周期。无有目的的肢体活动，但有时可无意识地移动躯干和肢体，对于疼痛或有害刺激可出现痛若表情或逃避反应，但通常无定位反应。患者偶尔有发笑、哭泣、流泪或口中发出无意识的声音，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射均存在，视反射不同程度保留，有些患者可以出现不持续的眼球追踪动作，但不能固定于某一目标。吸吮反射和力握反射常为阳性。患者的心跳、呼吸、血压和体温大都正常，大小便失禁。

4促醒治疗

4.1高压氧治疗

高压氧治疗是当前国内外推荐的一种治疗PVS的方法，其总有效率达87%［7］。目前有研究［8］认为，高压氧治疗开始的越早越好，疗程越长且效果越好。美国佛罗里达康复中心B.Bayrak-ciB［9］用高压氧治疗20例PVS患者，在1.5-2.5氧压单位（ATA）下，50%的患者有效，其中35%几乎恢复。高压氧治疗pvs的机制主要是：1)改善脑细胞缺氧，使部分存活的脑细胞强化。2)增加网状系统和脑干血供，加速苏醒。3)打断缺氧－脑水肿－代谢障碍的恶性循环，控制脑水肿，建立新的突触联系，促进神经功能恢复。陈氏等 [10]将50例 PVS患者随机分为高压氧组和常规组，对两组患者在治疗3 个月后进行PVS评分，并进行比较，结果高压氧组治疗后有效率达81 % ；李氏 [11]对34 例颅脑外伤昏迷患者采 用高压氧治疗，30 d内治疗结果表明，高压氧对昏迷患者有很好的疗效。目前认为，高压氧治疗开始越早、 疗程越长，效果越好[12]。

4.2运动疗法

运动疗法能使患肢运动功能恢复,主要是使传入神经元不断刺激,引起大脑产生功能重组。运动训练还可促进大脑损伤区形成功能环路的重建,并使病损区运动皮质功能恢复[13]。王氏等[14]对33例持续植物状态病人的康复训练进行初步探讨，认为在临床中西医结合治疗的同时，全面系统地运动疗法对促醒或提高Glasgow评分有明显作用，临床上值得借鉴。

4.3 针灸治疗

针灸具有醒脑开窍、改善大脑的血液循环、促进脑神经细胞的恢复与再生、刺激处于“ 休眠” 状态的神经细胞、 解除大脑皮层抑制的作用 。 穴位的强刺激，可激活脑干网状觉醒系统的功能，促进脑外伤后持续性植物状态患者的意识恢复，起到醒神开窍之效。 王氏等[15]观察针刺治疗PVS的疗效，将24例患者运用针灸促醒及根 据患 者病情变化 分别 给予 中 、 西 药 治 疗 , 同 时 配合高 压氧、音乐刺激、被动肢体活动等疗法，结果显效19例(7 9.2%):好转1例(4.2%);无效4例(16.6%)。未清醒5例,表示穴位刺激是有中国特色的重要促醒手段,在持续性植物状态的促醒中发挥了重要作用。通过穴位的强刺激,可激活脑干网状觉醒系统的功能,促进持续性植物状态患者的意识恢复。储氏等 [16]采用针刺井穴、重灸督脉对6 例持续性植物状态患者观察 ，结果 6例患者中促醒2例，显效1 例，有效2 例，总有效率为 83.33％ 。 在临床针灸治疗中 ，建议体针、 头针、 电针等综合应用 ，毕竟 PVS患者死亡率高、 疗效差、 预后差，只凭一方一法很难奏效。

4.4 刺激疗法

多数植物状态患者的听、视、触、嗅的感觉传导是正常的。根据婴儿发育的规律，听觉、视觉、味觉和嗅觉等刺激是非常重要的。环境刺激的上行有助于促进皮层与皮层下的联系，因此PVS患者皮层功能有可能经过多种刺激得到恢复。

4.4.1 声刺激 给患者戴耳机听各种动物的叫声，如鸡、鸭、猫、狗等；听各种自然环境音 ，如汽车、火车、风、雨、雷、电等，以及进行亲情呼唤。

4.4.2 光刺激 将病房光线调暗 ，用手电包上红、绿、蓝彩纸和本光源，对患者头面部照射或用设 计的彩色灯泡照射，促进患者视反应或注视。 有条件的医院可利用电脑播放多媒体影像资料进行声、光刺激。

4.4.3 神经电刺激 包括脊髓电刺激 (SCS)，深部脑电刺激 (DBS)，正中神经电刺激 (MNS)，前二 者 为 有 创 电 刺 激 ，费用高，可能出现并发症 ，需要神经外科手术介入 ，在基层推广有一定难度。 而MNS则较经济简单易行 [17]。

4.4.4 触觉刺激 如快速擦刷、 叩击敲打、 挤压等。

4.4.5 痛觉刺激 针刺、 捏挤、 拍打产生疼痛感。

4.4.6 温度刺激 如强冷热刺激。

4.4.7 本体感觉器的 刺激 如快速而轻柔地牵张肌肉，轻叩肌腱与肌腹，挤压肌腹，继发的牵伸，牵伸手或足的内附肌，抵抗阻力，较有力地挤压关节 ，骨突处的施压。

4.4.8 嗅觉刺激 取味道较多鲜明的 液体或半固体等进行嗅觉刺激，如芥辣油 、 香精、 香水等。

4.4.9 味觉刺激 用沾有甜、 咸、 酸溶液的棉签刺激舌头的前部。 如果患者无法控制唾液 ，则避免甜味刺激，因为甜味能促进唾液分泌。

车氏等[18]对30例 PVS患者进行了刺激疗法 ，结果有意识恢复20例，占 66.67%。 朱氏等 [19]将62例 PVS患者分为治疗组32 例和对照组30例，治疗组在对照组的基础上加用PVS促醒疗法，结果治疗组总有效率明显高于对照组，说明 PVS促醒疗法可显著改善 PVS的预后，提高患者的生活质量，有利于患者清醒。

4.5 音乐疗法

4.5.1音乐疗法 音乐不但可以增加脑血流 ，还可影响脑神经递质的水平，使上行网状激动系统受 刺激而促进意识水平的改善。 音乐治疗时应为患者播放 舒缓优美的乐曲，最好选择病人较喜欢的音乐。 音乐的早期治疗 ，可使上行冲动增多，大脑皮层处于持续兴奋状 态，而易于唤醒；治疗启动太晚 ，由于昏迷时间长，又没有声波刺激 ，脑干网状结构上行激活冲动减少，使大脑皮 层长期处于抑制状态，故不易被唤醒。 肖氏等 [20]对重症脑损伤患者(植物人 )定时播放他 (她 )所熟悉的音乐， 3 次 /d， 1 h/次，结果显示音乐能提高大脑皮层的兴奋性，促进神经系统的修复能力。 音乐治疗虽看似易于操作 ，但要长期面对一个意识不清、 无应答能力的患者 ，并对其施以治疗 ，就要求操作者和患者家属要有足够的耐心、 信心和恒心，不能轻易放弃。

4.5.2 体 感 振 动 音 乐 疗 法

体感振动音乐疗法（vibroacoustic thempv， VAT）是音乐治疗中一种新兴的疗法，其原理是通过体感音响设施，将音乐中的低频部分转换成物理振动作用于人体，使患者在聆听音乐的同时也能感受到音乐的声波振动，丰富对音乐的感知，达到提高音乐治疗效果的目的 [21]。蒋氏等[22]就40例脑出血后昏迷患者进行对照研究，探讨体感振动音乐疗法结合呼唤对脑出血后昏迷患者的促醒作用，实验组采取振动音乐结合呼唤疗法 。具体做法： ①采用专门研制的宫调体感音乐，精心选择患者平时喜爱和熟悉的音乐，音量适中，每次20min左右， 6次/d 。②根据中国人的一般作息习惯，将每天播放时间安排在8∶00、10∶00、12∶00、15∶00、17∶00、19∶00。 上午以轻快明朗的音乐为主，下午以舒缓婉转的音乐为主，晚间播放安心定神的音乐。③呼唤疗法：该研究结果显示，实验组与对照组在音乐疗法治疗前及治疗后半个月 GCS评分无明显差异，治疗后1个月时实验组GCS评分有高于对照组的趋势。治疗后2个月时GCS评分明显高于对照组（P<0．05），提示在病情、 治疗方案与用药无明显差别的前提下，给予有效的音乐治疗结合呼唤疗法对脑出血昏迷患者有一定的促醒作用。

4.6神经干细胞移植

神经干细胞移植是目前研究的热点项目之一，神经干细胞移植作为一种新的神经系统疾病治疗手段已成为国内外医学领域关注的焦点。神经干细胞又被称为万用细胞，是一类具有自我复制与分化的多潜能细胞。在特殊环境下，它可能向修复组织的细胞方向分化。神经干细胞是未分化的原始细胞，具有低免疫源性，既不表达成熟的细胞抗原，也不被免疫系统所识别，可以与宿主的神经组织施行良好融合，并在宿主体内长期存活［23-24］，这些特点决定了神经干细胞可以进行异体的移植。20世纪90年代末以来，神经干细胞移植的临床治疗已广泛应用于成人帕金森、享廷顿病、阿尔茨海默病等中枢神经受损疾病，且取得了较满意的临床疗效。有研究［25］表明，神经干细胞可以分泌多种神经营养因子，促进损伤细胞的修复，并激活体眠或体内功能抑制状态的神经细胞，从而改善机体神经功能，增强突触之间的联系，建立新的神经环路。

5 讨论

PVS为一种特殊类型的意识障碍，是因大脑半球严重损伤，皮层功能丧失而脑干功能相对完好，处于皮层下生存的临床综合征，目前尚缺乏有效的治疗方法。 在治疗过程中困难较多，也给社会和家庭造成一定 的经济和生活负担。 短期内康复治疗都比较积极 ，但对长期者，医务人员及亲属不应有松懈情绪 ，必须持之以恒 ，有必胜信心 。控制各种并发症和保证患者足够营养是延 长持续性植物状态患者生存期的关键，利用各种治疗技 术和刺激是提高持续性植物状态患者促醒的方法，促进 功能恢复是改善持续性植物状态患者生命质量的保证 。 由于持续性植物状态患者的预后很不确定 ，往往投入了大量的人力 、 财力并不一定能获得令人满意的疗效 。 即使获得了一定的促醒效果，但由于肢体 、 语言等功能不能恢复 ，患者的生命质量仍不能保证 。 因此在现阶段，持续性植物状态的治疗既不必悲观失望过早放弃 ，也不能盲目促醒 。 应按三个步骤开展临床工作： ①规范系统评价。 ②分秒必争地开展有效的基础治疗，如营养支持，防治常见并发症 。 ③尽早介入综合促醒治疗，如中西药物 、 各种被动运动 、 针灸理疗 、 神经电刺激及各种感官刺激 ，坚持亲情呼唤 ，音乐治疗，加强康复护理，结合患者具体情况 ，拟定个性化促醒治疗方案，这将是现阶段植物状态患者康复治疗的路径 。

参考文献

[1]王永慧，张扬，马艳平，等．影响持续植物状态患者苏醒的多因素分析[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32（3）：212－215．

[2]Glannon W.Neurostimulation and minimally conscious state[J]．Bioethics,2008,22(6):337-345.

[3]Duff D.Family impact and influence following severe traumatic brain injury[J].Axone,2006,27(2):9-23.

[4]徐如祥，肖华.现代临床昏迷学[M].北京：军事医学科学出版社，2003：152-166.

[5]王德生，王晓丹，吕英.国内持续性植物状态研究现状[J].中国康复医学杂志，2004，19(10)：795-798.

[6]王培东，王一镗，张绪中，等.昏迷与植物状态诊断治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：236-238.

[7]Annane D,Chadda K Gajdos P,et al.Hyperbaric oxygen therapy for acute domestic carbon monoxide poisoning: tworandomized controlled trials[J].Intensive Care Med,2011,37(3):486-492.

[8]Liu J T,Lee J K,Tyan Y S,et al.Change in cerebral perfusion of patients with coma after treatment with right median nerve stimulation and hyperbaric oxygen[J].Neuromodulation,2008,11(4）：296-301.

[9]Bayrakic B.Preservation of organs from brain dead donors with hyperbaric oxygen[J],Pediatr Transplant,2008,12(5):506-509.

[10]陈丹，杨大鉴，胥方元，等.高压氧综合治疗对持续性植物状态的促醒作用评价[J].中国临床康复，2005，9(1)：170.

[11]李镇钦.高压氧治疗对颅脑外伤昏迷34例的促醒作用[J].中国临床康复，2002，6(18)：2755.

[12]王培东，王一镗，张绪中，等.昏迷与植物状态诊断治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：236-238.

[13]黄列英,李霞,吴晨燕.针灸、运动疗法治疗脑卒中肢体功能恢复100例疗效观察[M].陕西中医,2001,22(8):487.

[14]王秀坤，罗小宁，石艺华，等.康复训练配合中西医治疗持续植物状态病人的临床观察[J].实用中西医结合临床，2007，7(1)：67.

[15]王山,张敏尚,刘玉泉.针刺治疗持续性植物状态例临床观察[J].社区中医药,2005,21(2):35.

[16]储浩然，杨骏，曾永蕾，等.针刺井穴、重灸督脉对6例持续植物状态患者催醒作用的观察[J].针灸临床杂志，2003，19(8)：62-63.

[17]韩震.颅脑损伤后持续性植物状态及神经电刺激治疗[J].中国临床神经外科杂志，2000，5(3)：188-190.

[18]车媛，王聪敏，王岩.促醒治疗在持续性植物状态患者康复中的应用[J].中国实用护理杂志：下旬版，2007，23(4)：10-11.

[19]朱士文，李义召，宋成忠，等.促醒疗法治疗持续性植物状态的临床研究[J].中国康复理论与实践，2005，11(9)：748-749.

[20]肖雪，牟玉英.音乐疗法治疗重症脑损伤病人的效果观察[J].护理学杂志，2001，16(8)：484-485.

[21]Tony Wigram，Cheryl Dileo．Music Vibmtion and Health[M]．New Jersey：Jefhey Books，1997：57~58．

[22]蒋芙蓉,冯芳.振动音乐疗法结合呼唤对脑出血后昏迷患者的促醒作用[J].当代护士,2011,10:104-105.

[23]李红伟，杨波．神经干细胞与神经修复[J]．中国临床康复，2006，10（37）：107－110．

[24]翟亚萍，步星耀，王新军，等．自体骨髓干细胞动员移植联合神经营养因子和综合康复治疗持续植物状态[J]．中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（1）：31－33．

[25]Cao H,Qian H,Xu W,et al.Mesenchymal stem cells derived from human umbilical cord ameliorate ischemia/reperfusion-induced acute renal failure in rats[J].Biotechnol Lett,2010,32(5):725-732.